Oštećenje vida zdravstveni je problem koji je danas sve izraženiji.
Oštećenje vida dugotrajno utječe na život djeteta.
Istraživanja su pokazala da različiti oblici oštećenja vida ograničavaju rani razvoj djeteta na složen način.
Prikaz okcipitalnog režnja
Ograničenja su povezana s integracijom i interpretacijom percepcije iz drugih osjetila, s razvojem socijalnih vještina, lokalizacijom zvučnih i taktilnih osjeta, s razvojem vještina fine i grube motorike, postojanosti predmeta, kao i s razvojem jezika i drugih kognitivnih osobina.
Složena etiologija oštećenja vida često uzrokuje višestruke teškoće kod djece, a najčešće su intelektualne teškoće, motorički deficiti i epilepsija.
Osjetilni je živčani sustav u odnosu na sve drugo vrlo slabo informativno osviješten te se kod svih dijagnoza, a posebice kod rano postavljene dijagnoze autizma ne kontrolira dovoljno.
Rehabilitacija u odnosu na takvu problematiku u cijelosti izostaje.
Postoji neinformiranost o simptomima oštećenja zatiljnog režnja.
Zatiljni ili okcipitalni režanj zauzima veći dio stražnjeg dijela moždanih polutki. Funkcije tog moždanog režnja izravno su ili neizravno najviše vezane za funkciju vida. Receptivno vidno područje zauzima medijalni dio, tj. područje areje strijate u fisuri calcarini i okolne strukture, protežući se oko okcipitalnog pola.
Vidni impulsi koji dolaze optičkom radijacijom iz genikularnog područja završavaju u areji striati tako da vlakna koja donose impulse iz donjih dijelova obih retina završavaju u donjem dijelu fisure, a ona iz gornjih dijelova u gornjem dijelu fisure.
Vlakna iz makularnog područja zahvaćaju stražnje područja fisure i imaju opsežnu kortikalnu distribuciju, dok su vlakna iz paracentralnog područja smještena sprijeda.
Areja strijata prima vidne impulse koji označuju boju, oblik, kretanje i osvjetljenje objekta, no za prepoznavanje i identifikaciju neophodna su okolna asocijativna područja.
Destruktivna oštećenja vidnog područja okcipitalnog režnja uzrokuju skotome, sljepoću (bilateralna, potpuna oštećenja kortikalnog vidnog središta) ili homonimnu hemianopsiju (unilateralna oštećenja kortikalnog vidnog središta).
Destruktivna oštećenja kortikalnog centra za fiksaciju i konjugirano praćenje predmeta u kretanju karakterizirana su gubitkom sposobnosti praćenja pokretnih objekta u vidnom polju i gubitkom fiksacijskog refleksa.
Iritativna oštećenja vidnog kortikalnog područja uzrokuju epileptičke napadaje karakterizirane elementarnim vidnim halucinacijama (pojava skotoma i svjetlaca u korespondirajućim vidnim poljima).
Zahvaćanjem i asocijativnih područja javljaju se složena vidna halucinatorna doživljavanja.
Elementarne i složene halucinacije mogu kao aura prethoditi velikom epileptičkom napadaju.
Destruktivna oštećenja asocijativnog područja uzrokuju:
- Vidnu agnoziju (gubljenje sposobnosti prepoznavanja stvari, lica, glasova ili mjesta. Pitanje je doživi li dijete stanje slično moždanom udaru).
- Poteškoće fiksacije i održavanje vidne pozornosti (ne znači da zato treba staviti dijagnozu autizma).
- Gubitak stereoskopskog vida (odnosi se na binokularni vid, stoga ne znači da je u pitanju autizam ako ti izostaje binokularni vid).
- Oštećenje vidnog pamćenja (također se radi o tome da dijagnoza autizma zahtijeva sasvim drugi pristup rehabilitacije).
- Poteškoće u preciznoj lokalizaciji objekata osobito na daljinu u hemianoptičkom polju.
- Oštećenje diskriminacije oblika, boje i veličine objekta.
- Promjenu lokalizacije objekta (metamorfopsija).
Obostrana oštećenja uzrokuju gubitak vizualne orijentacije s anosognosijom ili nijekanjem poremećaja (Antonov sindrom), koji je posljedičan oštećenju sveza između strijarnog korteksa i drugih središta.
Uzroci oštećenja okcipitalnog režnja najčešće su tumori, traume i vaskularna oštećenja. Promatrajći i čitajući značenje vaskularnog oštećenja, a konkretno kod okcipitalnog područja, razmišljam o važnosti pregleda stanja novorođenčadi, tj. o važnosti NAVEUS FLAMEUS-A, adenoma sebaceuma, tzv. cafe au lait pjege itd., kao i nepovezivanju istih važnih elemenata s poteškoćama u budućem razvoju).
NOVE TEHNIČKE MOGUĆNOSTI SLIKOVNOG PRIKAZA MOZGA NE UMANJUJU POTREBU I VAŽNOST PRECIZNOG NEUROLOŠKOG PREGLEDA. Također, neuro-oftalmologija je kod nas nepoznanica i u vidu kontrole svega navedenog kod djece s neurorazvojnim odstupanjima. Drugim riječima, izostaje pregled problema s pokretima očiju, poravnavanjem očiju, dvostrukog vida, također i u slučaju slabljenja vida kod određene starosne dobi (jer neurooftalmološki poremećaji zahvaćaju oko, zjenicu, optički živac, vanjske mišiće oka, živce vanjskih mišića oka). Zatim izostaje kontrola živčane provodljivosti, živčanih puteva koji kontroliraju i integriraju pokrete očiju. U konačnici, ne uzima se u obzir krajnji cilj, a to je binokularni vid.
POKRETI OČNIH JABUČICA (bulbomotorika koju se može pronaći u nalazima, ali o tome ništa detaljnije.) Zaključno s opisanim, umjetna inteligencija ne može zamijeniti centar za vid u mozgu.
Pogrešno je uopće postavljati dijagnozu autizma djeci do 24 mjeseca, pa čak i s 18 mjeseci starosti te je pogrešno govoriti o slabom očnom kontaktu ili o njegovom izostanka. O tome govori činjenica kako razvoj centra za vid u mozgu prestaje tek s 4 godine starosti.
Prerano postavljena dijagnoza na temelju ponašanja, tj. trenutnih simptoma, bez ispitivanja osjetilnog živčanog sustava, (točnije, funkcionalnog vida), graniči u konačnici s nedovoljnim znanjem o tome.
Osjetilo vida od izuzetne je važnosti za razvoj djeteta i potrebno je što ranije utvrditi kako dijete koristi svoj vid u svakodnevnom životu.
Nužno je izvršiti oftalmološku obradu i procjenu vidnih funkcija, a posebno procjenu funkcionalnog vida.
Broj djece koja su obuhvaćena navedenom procjenom potpuno je nezabilježeno.
Moguće da takva procjena izostaje u cijelosti. Razlog tomu nije poznat, ali je poznato da je terminologija koja se veže uz vizualno funkcioniranje različita.
Tako će npr. zdravstveni djelatnici pod terminom vidne funkcije podrazumijevati organske elemente oka i vidnog sustava kroz vidnu oštrinu, vidno polje i osjetljivost na vidne kontraste, a ono što u vidu pregleda izostaje zbog nefunkcioniranja drugih osjetilnih sustava, tj. zbog nemogućnosti suradnje djeteta ili odbijanja pregleda, svrstava se uz pridružene teškoće te se odustaje od pregleda i liječnici stoga ne šalju djecu na pregled. Na kraju krajeva, dijete se nema kamo uputiti.
Rehabilitatori pod tim pojmom podrazumijevaju specifična vidna ponašanja, kao što su fiksacije i praćenje predmeta, tj. kliničke mjere nazivaju vidnim sposobnostima.
Često se u nalazima i napiše kako izostaju vidne sposobnosti, ali se rehabilitacija ne određuje jer se opisuju kao neadekvatne za osposobljavanje, što ne mora biti ispravno.
Vidnim se funkcijama opisuje kako funkcioniraju oko i vidni sustav, dok se funkcionalnim vidom opisuje kako osoba funkcionira u zadatcima u kojima je potreban dobar vid.
Važno je općenito pratiti spoznajni razvoj, razvoj motorike, motivaciju, sposobnost zadržavanja pažnje i vidno pamćenje.
Tako prije postavljanja dijagnoze treba ispitati kvalitetu i kvantitetu vida u različitim aktivnostima, a za to su djeca s neurorazvojnim teškoćama u Republici Hrvatskoj zakinuta.
Treba educirati roditelje, zdravstvene djelatnike, a pogotovo u zabačenim dijelovima RH jer ako glavni grad nema dovoljan broj stručnjaka i edukacija, tada je periferija je zakinuta u cijelosti. Funkcionalni vid je onaj vid koji se upotrebljava za planiranje i izvođenje zadatka, tj. dobro je razvijen ako je dijete sposobno vizualnu informaciju iskoristiti za planiranje i izvođenje radnje.
Vidne funkcije uvijek treba ispitati za svako oko posebno jer oštećenje može postojati samo na jednom oku. Najvažnije je utvrditi kako izostaje binokularni vid i potom rehabilitaciju razvijati upravo u tom smjeru.
Također treba, uzimajući u obzir najnovija znanstvena saznanja, pitati se zašto dijete vidi tako kako se čini da vidi, a time se vraćamo na integraciju primitivnih refleksa.
Funkcionalni vid kod djece procjenjuje se kroz četiri područja:
- Rješavanje zadataka na blizu,
- Komunikacija,
- Svakodnevne vještine,
- Orijentacija i kretanje.
Kod funkcionalne procjene vida na taj se način utvrđuje zašto dijete vidi tako kako vidi, a takvi rezultati mogu pomoći u postavljanju diferencijalne dijagnoze između oštećenja vida uzrokovanih problemima na oku ili na mozgu.
Vidni je sustav novorođenog djeteta funkcionalan, ali po rođenju nedovoljno razvijen (nezreo).
Vidne mogućnosti novorođenčeta ovise o razvoju vidnog puta, uključujući vidnu koru mozga, razvoj neurona koji povezuju oko s lateralnim koljenastim tijelom i vidnom korom mozga.
Lateralno koljenasto tijelo nezrelo je pri rođenju i razvija se u prvih nekoliko mjeseci, a onda se razvoj usporava i nastavlja do 2. godine starosti.
Lateralno koljenasto tijelo ili metatalamus dio je mozga priključen uz stražnju stranu talamusa i tvore ga medijalno i lateralno koljenasto tijelo.
Tako je medijalno koljenasto tijelo preko donjih krakova u vezi s donjim kolikulima lamine tekti, a prima niti iz slušnog puta koje odavde idu u primarni slušni centar u temporalnom režnju. Tako je ovdje već opisano da je lateralno koljenasto tijelo u vezi s vidnim putem, a onda i do okulomotorijusa za pupilarni refleks. Preostale niti odlaze kao vidni centar u zatiljnom režnju.
Vrlo je važno objasniti roditeljima što to točno ne radi. Roditelji odlaze na niz terapija koje nitko ne kontrolira, stoga se po pitanju rehabilitacije ne napravi pomak.
Razvoj vida najbrže se odvija tijekom prvih godina života, budući da se mijelinizacija vidnog živca, razvoj vidnog korteksa i lateralnog koljenastog tijela odvijaju tijekom prve 2 godine života.
Kod novorođenčeta koje je rođeno u terminu može se odmah primijetiti vidna fiksacija.
Dužina zadržavanja vidne pažnje u dojenčeta od 6 do 20 tjedana ovisi o udaljenosti predmeta koji fiksira. Pažnju duže zadržava ako mu se predmet približi na oko 30 cm. Stabilna se fiksacija obično razvija do 6. mjeseca života.
Također, ono što roditelji ne vide, a liječnici pedijatri vjerojatno zanemaruju, jest često prisutan intermitentni strabizam, koji se može uočiti u starosti od 1 mjeseca jer dijete tada već ima simetričan položaj očiju. U tom je slučaju binokularni kornealni refleks središnji i simetričan.
Ako se kod djeteta primijeti asimetrični binokularni refleks, treba pronaći uzrok, kako bi se spriječio razvoj ambliopije. Tu je također prisutan izostanak liječničke kontrole.
Primjećuje se da i u privatnim poliklinikama izostaje jedan cjeloviti pristup, tzv. somatsko-neurološki pregled, bez obzira što su web stranice uređene tako da postoji njihova ponuda, no nalazi pokazuju jednu površnost.
Kritično razdoblje za razvoj ambliopije počinje unutar prvih tjedana života i traje otprilike do 8. (najkasnije do 10.) godine starosti
Također, to je razdoblje tijekom kojeg se razvoj ambliopije može zaustaviti.
Ambliopija – slabovidnost ili poznati naziv lijeno oko. Djeca koja često ili puno plaču mogu imati upravo ambliopiju, kao i djeca koja su jako uznemirena.
Stoga je jako dobro u ranoj fazi s malom djecom vježbati pokrivanje oba oka gazom, tražiti ili poticati da dijete miče gazu, a onda pokrivati jedno oko, pa vidjeti shvaća li dijete da mu je jedno oko pokriveno. Na taj način treba testirati oba oka i na vrijeme uočiti problem.
Pokretljivost oka značajan je pokazatelj urednih i patoloških međuodnosa oka s mozgom i s više od polovine svih moždanih živaca. Pokrete oka izvodi 6 očnih mišića.
Često djeca ne mogu uhvatiti loptu kada se roditelji igraju ili dijete s drugom djetetom.
Dijete ne uočava predmet koji leti prema njemu, tj. uoči ga tek kada mu dođe oko 5 cm u vidno polje i uglavnom ga lopta pogodi ili ju refleksno dlanovima odbije. Više o tome na poveznici:
https://www.bowenterapija.com/vijesti/insuficijencija-konvergencije/
Pojedine osnovne vidne funkcije mogu se ispitati već od rođenja:
- Refleks zjenice,
- Položaj očiju,
- Položaj i stabilnost fiksacije,
- Pokreti praćenja,
- Prebacivanje fiksacije s predmeta na predmet,
- Konvergencija,
- Oštrina vida.
Često se spominje vestibularni sustav kao dio osjetilnog živčanog sustava, a on je važan za orijentaciju u prostoru i kretanje, stoga je uz vidni sustav neizostavan.
Oštećenja mozga tijekom trudnoće ili porođaja te ranog razdoblja novorođenčadi najčešći je uzrok neurorazvojnih odstupanja.
Kod palčića (djece rođene prije 35 tjedna gestacijske dobi) oštećenja nastaju u dubokom periventrikularnom području. U novorođenčadi iznad 35. tjedna gestacijske dobi najčešće nastaju u kori mozga i subkortikalnoj bijeloj tvari. Neurološki razvoj djeteta ovisi o vremenu nastanka oštećenja, kao i mjestu i veličini oštećenja.
Često se u nalazima može vidjeti peri ili intraventrikularno krvarenje kao karakteristična ozljeda nedozrelog mozga novorođenčeta.
Tako i tu izostaje rana rehabilitacija, bez obzira što se obilježava kao ozljeda.
Većina istraživanja pokazuju kako djeca s perinatalnim oštećenjem mozga razvijaju različite poteškoće u vizualnom funkcioniranju, tj. izgledaju kao da je vid uredan, premda se jasno ocrtava da se radi o cerebralnom oštećenju vida i ponovno izostaje program rehabilitacije.
Primjena rehabilitacijskih postupaka može stimulirati procese neuroplastičnosti mozga i pridonijeti oporavku oštećene funkcije.
Pripremila: Marija Klarić