Iz arhive

Dječak dolazi na procjenu i tretman zbog:

• Poremećaja komunikacije,
• Poremećaja socijalne interakcije,
• Stereotipije,
• Eholalije,
• Tikova.

Dječak ima poteškoće u govoru, lošu motorike kao i socioemocionalni razvoj.

Najčešća komunicira s roditeljima, tj. komunikacija licem u lice i kada dolazi do prekida komunikacije, pojavljuje se negativistički  plač.

Koristi se gestom dohvaćanja, pokazivanja, vođenja  plačem i artikulacijom koja je često u imperativne (zapovjedne) svrhe.

Tijekom procjene dječak se odaziva na ime, sjedi na stolici, surađuje, komunicira pogledom.

• Dominantna je desna ruka.
• Dominantnost oka treba ispitati dodatno jer se stječe dojam kako svako oko gleda u svom smjeru, nema usklađenosti zbog čega izostaje binokularni vid.
• Dominantnost uha nije ispitana zbog nerazumijevanja upute.

Dječak nema dovoljnu razinu razumijevanja naloga, tj. izostaje pamćenje naloga izgovorenog u jednom dahu, npr. upali svjetlo, zatvori vrata i dodaj mi knjigu. (Vježba za rad s roditeljima – obraćati se imenom i proširivati uputu jer je dječak poslušan. Visinu glasa treba prilagoditi njegovoj slušnoj provodljivosti).

Dječak zahtijeva djelomičnu fizičku podršku prilikom aktivnosti odijevanja i razodijevanja, a cilj je pomoći mu da se samostalno odijeva i obuva tenisice.

Potrebno je uvoditi naloge kroz imitaciju.

• Slikovnica – sa svrhom imitacije pokreta, onomatopeje, upotrebe usnica, puhanja, (sadrži 28 slika, vježba se izvodi svakodnevno jedanput).
• Vizualna percepcija (prilog omogućen roditeljima).

Roditelji najčešće navode govor kao krucijalan problem:

Strukture koje imaju odlučujuću ulogu u kompleksnoj motoričkoj kontroli te složenoj percepciji, emocionalnom ponašanju i kogniciji, koja uz navedeno uključuje i pamćenje, pozornost, gnostičke sposobnosti, govornu funkciju, tj. najvišu razinu intelektualnog funkcioniranja pretežno su vezane za aktivnosti asocijativnih moždanih regija, kao što su parijeto-temporalno-okcipitalni asocijativni korteks, prefrontalni i limbički asocijativni korteks. Potrebno je četkanje tih područja.

GOVOR spada u specifičnu sposobnost komunikacije.

Definira se kao artikulacijski govor koji se sluša, a nastaje akcijom jezika i glasnica te je bitno uspostaviti komunikaciju jezika s tvrdim nepcem (objašnjeno i pokazano).

U neurofiziološkom pogledu govor predstavlja vrhunac složenog senzomotoričkog ustrojstva u kojem su posebni kortikalni centri govora(motorički, slušni, vizualni), međusobno povezani kao kreativni ideacijski dio, a njihove veze s govornim mišićima odvijaju se preko kortikonuklearnog puta kojim se podražuju mišići lica, jezika, nepca, grkljana i ždrijela. Oni omogućavaju oblikovanje i izgovaranje riječi u smislu artikulacije i fonacije, a izvršni su dio neurofiziološke organizacije govora.

Govor se ne može razviti bez interpretacije auditivnih i vizualnih predodžbi koje dostižu do svijest, te njihovoj asocijaciji s motoričkim centrima koji kontroliraju ekspresiju. Četkanje ili podraživanje vrata ispod brade, vrata postranično, vrata straga.

Kako bi govorna ekspresija bila razumljiva, potrebna je motorička aktivnost i sposobnost recepcije ili primanja i interpretacije govornih simbola, njihova retencija, pamćenje i vizualizacija.

Prije govora dijete treba moći razmišljati, tj. imati razvijen unutarnji govor, što dječak još nema razvijeno sukladno kronološkoj dobi (četkanje čela, sedam pokreta s lijeva na desno).

Unutarnji govor uvijek prethodi vanjskom.

U motoričkom centru za govor spremaju se obrasci, tj. sheme pojedinih riječi koje dijete nauči tijekom života.

Razumijevanje govora koje izostaje, vezano je za senzorički sustav govora u temporalnom režnju. (Četkanje obiju strana malih udubina u području temporalnog režnja, pokazano.)

(Bez razumijevanja govora odraslih, ne mogu se očekivati pamćenje, radna i kratkoročna memorija kao ni obrada u kortikalnoj regiji. Izostaje i motorička povratnu aktivnost jer  se svi neintegrirani refleksi moraju integrirati. Upravo su refleksi uzrok dječakovih problema, tj. etiologija koja izostaje)

Razumijevanje govora jako je bitno i vrlo složeno u procesu rehabilitacije, ali poznavanjem živčanih puteva nije nemoguće.

U aktu pisanja govornih simbola angažirani su mišići ruke, šake i prstiju.

Pamćenje je sastavni dio obrade govora.

Klinički postoje tri vrste pamćenja:

• Neposredno,
• Kratkotrajno,
• Dugotrajno.

Provjerom zaostalih primitivnih refleksa utvrđuje se kako su neintegrirani refleksi (u prilogu tablica) oni koji uzrokuju navedeno zaostajanje.

• Gordonov refleks – znak lezije kortikospinalnog puta.
• Babinskijev refleks ukazuje na leziju kortikospinalnog puta (kasnije prohodavanje, igra važnu ulogu kod koordinacije, razvoja govora, kognitivnih vještina više razine, a zadržan duže od godinu dana ukazuje na oštećenja leđne moždine ili mozga.) On priprema dijete za hod.
• Oppenheimov refleks znak je lezije gornjeg motoričkog neurona.
• Chaddockov refleks znak je lezije kortikospinalnog puta.
• Rossolimov refleks ukazuje na leziju gornjeg motoričkog neurona.
• Moro refleks, nije utvrđeno zbog čega se nije integrirao u vremenu do 4. mjeseca starosne dobi, ali još uvijek perzistira i tako uzrokuje probleme vizualnog sustava, tj. vidne pažnje koja je kratka. Hipotetski, zbog njega dječak može biti naglih promjena ponašanja, uključujući i tantrume.
• Leđni galant refleks, aktivan je prvih 9 mjeseci. Zadržan refleks ukazuje na poteškoće sluha, ravnoteže (vožnja bicikla), rotaciju kuka, izostajanje fine motorike (grafomotorike, npr. precrtavanja trokuta, kruga, križa, kvadrata, bojanja). Otežana je pažnja i koncentracija, loše kratkotrajno pamćenje, zbog čega izostaje nadogradnje govora, pojavljuje se mentalni umor (treptanje – također mogući sindrom iritabilnih crijeva, tzv. disbalans dobrih i loših bakterija).

Kortikospinalni piramidni snop glavni je motorički sustav za voljnu motoriku te je najvažniji put kojim se prenose podražaji iz moždane kore do motoričkog neurona prednjih rogova leđne moždine.

Kako pojedina vlakna ne potječu iz premotoričkog područja ili iz tjemenog režnja, tako se smatra da potječu iz zatiljnih i sljepoočnih režnjeva i silaze prema moždanom deblu (Zato četkamo leđa i obuhvatimo vrat, a i može se prolaziti rukom po tjemenu uz pritisak prilagođen djetetu).

• Srednji mozak ne može se vidjeti, ali u njemu su kortikospinalna vlakna.

Kortikospinalna vlakna se u produženoj moždini ujedinjuju u obliku piramide .

• U donjem dijelu produžene moždine oko 85% vlakana ukrižuje se u stranu i oblikuju lateralni kortikospinalni snop, koji seže do leđne moždine.

Manji broj vlakana kortikospinalnog puta završava izravno na motoričkim neuronima prednjeg roga leđne moždine i taj izravni kontakt imaju vlakna za FINU MOTORIKU (posebice šake).

(*prilog: Program fine motorike, vizualnog sustava, imitacije).

U području srednjeg mozga odvajaju se vlakna za jezgre živca okulomotoriusa i trohlearisa.

U mostu se odvajaju vlakna za jezgre živaca:

• trigeminusa,
• abducensa i
• facialisa.

U produženoj se moždini odvajaju vlakna za jezgre živaca:

• glosofaringeusa,
• vagusa,
• akcesoriusa i
• hipoglosusa.

Većina jezgara moždanih živaca inervirana je iz OBIJU MOŽDANIH POLUTKI, osim živaca:

• hipoglosusa i
• akcesoriusa.

(akcesorius zajedno sa n. vagusom inervira mišiće nepca, unutarnje mišiće grkljana te m. sternocleidomastoideus i m. trapesius)  i donjeg dijela facijalisa koji su inervirani iz ukriženih  kortikobulbarnih vlakana I imaju samo kontralateralnu inervaciju.

Tako je kod dječaka lošija inervacija sternocleidomastoideusa ,a to bi značilo da su živci  koji ga inerviraju samo lošije mijelinizirani i da će podraživanje četkom potaknuti mijelinizaciju, stoga se preporuča četkanje vrata (upute dobili).

Skraćeno bi značilo da je ovaj put glavni motorički sustav za voljnu motoriku (kada nešto vidite, to vas asocira na drugu stvar ili pojavu, a kod djeteta treba znati ili moći doći do razmišljanja ili budućeg dugoročnog pamćenja, tj. treba uspostaviti taj put jer zbog toga dječak po prestanku zadane radnje, krene u nepoželjne pokrete ruku.

• Tako oštećenje piramidnog puta može dovesti do pareze ili paralize određenog dijela tijela, (npr. kada se očna jabučica ne kreće u smjeru izvora zvuka, hipotetski u ovom slučaju). Također, zbog oslobađanja spinalne organizacije motorike, pojavljuje se povećanje mišićnog tonusa.
• Vlastiti (miotatski) refleksi pojačani su (facilitirani) zbog nestanka piramidnog kočenja (inhibicije) segmentalne organizacije motorike, iako se čini da je inhibicija bolja, tj dječak se može vratiti u prijašnje stanje bez velikog stresa.
• Strani (kožni multisinaptički) refleksi (trbušni, kremasterovi, plantarni), gase se s pojavom Babinskijeva refleksa i refleksa mišića pregibača (fleksori) a kod dječaka ne znamo je li Babinskijev refleks bio aktivan, stoga trebamo četkati stopala, kako bismo dobili urednu fleksiju.
• Neintegriran je donji trbušni refleks.

Kod sindroma gornjeg motoričkog neurona nema izrazite atrofije mišića, nego poremećaj mišićnog tonusa.

Nužno je znati sve o važnosti:

• Čeonog režnja (dio je velikog mozga – motorika čovjeka, u području donje čeone vijuge upravlja artikulacijom riječi i mogućnosti izražavanja govorom pa govorimo o Brokinoj regiji ekspresivnog govora i odnosi se na područje koje se prolazi četkom iza uha).

Čeoni režanj zadužen je za planiranje pokreta, tijeka pokreta, spontanu komunikaciju, fleksibilnost u razmišljanju, koncentraciju na zadatak, kod socijalizacije, unutarnjeg govora, promjena raspoloženja, kod slušanja naloga i izvršavanja zadatka, poteškoća pronalaženja riječi i sl.

• Tjemenog režnja – nemogućnost pamćenja pristiglih informacija dugoročno. Oštećenjem donjeg dijela tjemenog režnja dolazi do poremećaja praksije (poteškoće u koordinaciji oko-ruka), teškoće imenovanje predmeta, zadržavanja pažnje na više predmeta istodobno, npr. pokaži na slici televizor, balon, kuću i čarapu, u jednoj uputi – sposobnost zapamćivanja što više imenica.
• Crtanju predmeta – razlikovanje desne i lijeve strane, fokusiranje vizualne pažnje, svjesnost pojedinih dijelova tijela: pokaži oko, oči, uho, uši, vrat, rame, ramena, ruku, ruke, nogu noge, podigni lijevu ruku, podigni desnu ruku, desnom rukom dodirni desno oko, pa uho, pa nogu i obratno.

Nalozi i upute se upotrebljavaju u ovakvim i sličnim obrascima:

• „Nacrtaj to što je mama nacrtala“ – obrasci u lijevoj strani mozga gdje se moraju pohraniti najprije fonemi, pa slogovi, onda riječi te na kraju rečenice. Preporuka je čitanje svakodnevno iste priče, uz djetetovo ponavljanju rečenice, s ciljem otkrivanja broja riječi u rečenici koje dijete može zapamtiti (radno pamćenje) jer samo tako može se pratiti razvoj u cijelosti i biti sigurni u ishod. (Brojalicu napisati i ne učiti na pamet, nego: eci (ponovi za mnom), peci (ponovi za mnom) itd.

Kada dijete može ponoviti po jednu riječ cijelu brojalicu, onda spajate dvije, tri,  četiri itd. riječi.

• Sljepoočnog režnja (zadužen za obradu slušnih i govornih impulsa gdje glas dobiva poseban smisao, tj. dijete čuje i zapamti glas sebe kao i sve glasove iz okruženja).

Sljepoočni režanj zadužen je za prepoznavanje lica pa tako na slici imenuje pojedinačno mamu, tatu, baku, djeda, tetu itd., kao i osobe koje poznaje, a onda sve slike staviti na isti list i tražiti da pokaže iste kažiprstom, a onda proširiti ubacivanjem veznika i. POKAŽI MAMU I TATU, POKAŽI MAMU, TATU I i sl.

Zadužen je za selektivnu pažnju, razumijevanje izgovorenih riječi, za kratkoročnu i dugoročnu memoriju, ponašanje.

• Zatiljnog režnja, koji je zadužen za vidnu percepciju, poteškoće s lociranjem predmeta u okolini, prepoznavanje boja u okolini, prepoznavanje riječi, poteškoće prepoznavanja predmeta u pokretu, kasnije poteškoće u čitanju i pisanju.

Također, tu je područje malog mozga, koje je bitno za izvođenje glatkih pokreta, kontrolu mišića, motoričko učenje, prilagodbu, sve voljne radnje, započinjanje radnje i obrađuje veliku količinu podataka iz osjetnog sustava, moždanih motoričkih polja, leđne moždine i moždanog debla.

• Planiranje pokreta u odnosu na vidne podražaje jer njegovo oštećenje dovodi do slabe koordinacije pokreta, gubitka ravnoteže, nerazgovijetnog govora i cijelog niza kognitivnih teškoća.
• Područje njušnog dijela mozga, (kod čovjeka je njušni dio oskudno razvijen, ali zato se razvila nova potkovasta tvorba, kao rubni režanj i tako postoji prvobitna moždana kora i novostvorena kora (neokorteks) i stoga treba prolaziti prstima po tjemenu, tj. pročešljati područje glave – limbičkog sustava.

(Usklađuje pamćenje i ponašanje, spolni život, kao i emocijske reakcije, a čine ga amigdala, hipotalamus, hipokampus,i dijelovi moždane kore.)

Ukočenost donjeg dijela leđa smanjuje prirodni optok cerebrospinalne tekućine oko mozga te se leđni mišići mogu toliko zategnuti da dijete ima problem sa donjim dijelom leđa, zbog čega otežano sjedi na stolcu.

Skraćeni mišići lista noge, što se vidi prilikom hodanju ukazuje na snažan stres na koji onda tijelo reagira prenaglašenim refleksom zaštite tetiva.

Bitno je znati dominantne strane, s tim da su centar za govor i razumijevanje uvijek na lijevoj strani.

Tako, ako su dominantni lijeva strana mozga i desno oko, vid je olakšan jer lijeva strana mozga upravlja mišićnim pokretima desnog oka te tako maksimalno pospješuje učinkovitost trodimenzionalnog i dvodimenzionalnog fokusa praćenja perifernog vida.

Lijeva polutka pokreće jezično izražavanje i verbalno i pisano. U desnoj ruci desna polutka potiče izražajno kretanje u fizičkom rukovanju lijevom rukom.

Ako su dominantne lijeva polutka i lijeva ruka, komunikacija je ograničena.

Ako su dominantne desna polutka i desna ruka, komunikacija je otežana

Ako je dominantno uho na istoj strani, u ovom slučaju lijevo uho, tada je slušno funkcioniranje manje učinkovito i dijete može teže percipirati govor.

Vestibularni je sustav važan zbog toga jer njegovo ime u prijevodu znači ulazak u svjesni mozak. Trauma vestibularnog sustava mnogima je zanemarena, a ona je u obliku upale uha i alergija. Upala se pojavljuje u eustahijevoj tubi i ide prema unutarnjem uhu, a utječe na adekvatan razvoj i funkciju vestibularnog sustava.

Nedovoljan razvoj vestibularnog sustava može uzrokovati slabo i pogrešno funkcioniranje moždanog debla i tako dijete može u milisekundi zapasti u teškoću koncentracije i održavanja pažnje, tj. ne može mirno sjediti, što roditelj treba razumjeti kako bi pomogao djetetu.

• Voda:

Pomaže da se kisik rastvori i uđe u krv. Voda igra vrlo važnu ulogu u izgradnji molekula bjelančevina, utječe na finu strukturu i djelovanje proteina.

Potreban je dnevni unos vode 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Količinu podijeliti na 10 sati i svaki sat dati točnu količinu vode.

Hidratacija dolazi pola sata nakon uzimanja vode.

• Ugljikohidrati:

Sastoje se od dugih molekularnih lanaca šećera i tijelu osiguravaju glavni izvor energije, a oni su glavni sastojci žitarica, voća, povrća i mliječnog šećera. (vrlo je bitno uočiti ako je dijete alergično na kravlje mlijeko jer je to reakcija imunološkog sustava na bjelančevine, kroz probavne i respiratorne smetnje i intolerancije laktoze, a tu je poveznica sa zadržanim leđnim galant refleksom, Moro refleksom. Radi se o laktazi koja se nalazi u tankom crijevu na vrhovima resica. Tako neapsorbirani šećer laktoza unutar crijeva povećava osmotski tlak koji dovodi do pribavljanja vode i elektrolita u crijevima, onda ta neapsorbirana laktoza postaje hrana crijevnim bakterijama osobito onima koje se nalaze u debelom crijevu i naruši se homeostaza dobrih i loših bakterija zbog čega se pojavljuje hiperaktivnost, plač, nekontrolirano stanje nemira, a nažalost  onda i dijagnozu.

Svaki od tih izvora sadrži dva jednostavna šećera, od kojih je jedan molekula glukoze koja je glavni izvor energije za mozak.

Cilj je rehabilitacijskog programa provesti ga na način da je:

• Specifičan,
• Mjerljiv,
• Ostvariv,
• Razuman,
• Vremenski ograničen.

U programu se koriste različiti evaluacijski testovi za praćenje specifičnih odstupanja u funkcionalnom statusu pacijenta, u ovom slučaju djeteta.

Pouzdanost je praćenje čije glavno svojstvo je to da je nebitno tko će testirati dijete nakon mjesec dana ili šest mjeseci od trenutka početka rehabilitacijskog procesa.

Osjetljivost na promjene se odnosi na kontrolu mjerenja (najčešće psihologa) jer je bitno da mjerenje detektira promjene tijekom vremena koje su važne za dijete.

Mjerenje je valjano ako se njime uspješno procjenjuje ono obilježje koje je mjerenju značajno.

Neki evaluacijski testovi koji se najčešće upotrebljavaju:

• Procjena ranog neurološkog razvoja kroz primitivne reflekse (infantilne automatizme).
• Procjena povišenog tonusa mišića – tonus/ spazam skala.
• Procjena intenziteta boli – opća skala boli.
• Procjena insuficijencije aktivnosti – procjena koordinacije, stupanj integracije u zajednici.

ZAKLJUČAK

Roditeljima treba približiti sve o problematici njihova djeteta i na temelju znanja iz područja neurološke fizioterapije objasniti puteve koji bi trebali dovesti do oporavka i prevenirati daljnji razvoj dijagnoze, a sve kroz hijerarhijsku organizaciju i kontrolu pokreta, kroz znanje o fascijama te putem integracije primitivnih refleksa i Bowen metode, koja ima mogućnost sve to usustaviti u jedan zdravi krajnji ishod.

Ponavljanje vježbi trenutnog podraživanja ili četkanja, slikovnice i bojanja dovest će do promjene brzine vježbanja i usvajanja, kao i što će postupno povećanje opterećenja vježbi doprinijeti da mišići odgovaraju adekvatno kod izvođenja nekog zadatka.

Dio mentalnih aktivnosti dovest će do mentalnog oporavka.

Plastičnost je središnjeg živčanog sustava da se njime upravlja i da se može restrukturirati, što je ključ za uspješnu rehabilitaciju.

Zaključeno je kako dječak iz svega opisanog zahtijeva nešto autoritativniji blago organiziran pristup jer je teže suradljiv na upute i naloge. Kroz rad od cca milijun pokreta po nekoj točki dobiva se smisao znanja o neuroplastičnosti mozga i mogućnosti rada na rehabilitaciji i restauraciji nečega što je možda posljedica hipoksije, a posljedično ostatka primitivnih refleksa i njihovog perzistiranja nakon djetetove starosti od 24 mjeseca.

Pripremila: Marija Klarić.